Formulir Asesmen Asnaf v2

Keamanan & Privasi Data Terjamin

Selamat Datang di Formulir Asesmen Asnaf v2

Instrumen pendataan profil sosial ekonomi dan asesmen keluarga untuk program Dari Data Menjadi Berdaya. Diselenggarakan oleh West Java Youth Innovation Platform (WJYIP) berkolaborasi dengan LAZ Percikan Iman Sedekahku, serta dikelola secara profesional oleh Creative Digital Innovation (Creadin.co).

Perlindungan Data Ketat

Seluruh data identitas, informasi ekonomi, dan berkas dienkripsi dengan aman. Data hanya digunakan secara eksklusif untuk program Dari Data Menjadi Berdaya dan tidak disebarluaskan ke pihak lain.

Struktur Form Objektif

Formulir dirancang secara sistematis untuk memetakan kondisi demografi, tanggungan keluarga, kebutuhan khusus, dan indikator tempat tinggal secara akurat dan mudah diisi.

Dasar Wawancara Riset

Data yang terekam akan menjadi rujukan resmi bagi tim panitia dalam melakukan verifikasi lapangan serta penjadwalan wawancara pendalaman penerima manfaat.

Estimasi Waktu: Pengisian asesmen membutuhkan waktu sekitar 5 – 7 menit.

Dokumen Pendukung: Siapkan NIK, No. KK, dan foto tempat tinggal (untuk tahap verifikasi lanjutan).

Kerahasiaan Mutlak: Data disimpan langsung pada database terenkripsi panitia pelaksana.

1. Identitas & Wilayah Operasional

Data identifikasi responden / mustahik dan domisili tempat tinggal saat ini

ID Peserta * Diisi manual sesuai nomor registrasi peserta atau kode surveyor

Nama Lengkap Kepala Keluarga / Responden *

Nomor Induk Kependudukan (NIK) *

Nomor Kartu Keluarga (KK) *

Nomor WhatsApp / HP Aktif *

Kabupaten / Kota Domisili Saat Ini * Pilih wilayah di Jawa Barat atau pilih "Lainnya / Luar Jawa Barat"

Kecamatan *

Kelurahan / Desa *

Status Kependudukan & Domisili *

KTP & Domisili Jawa Barat KTP Luar, Domisili Jawa Barat KTP Jawa Barat, Domisili Luar KTP & Domisili Luar Jawa Barat

Alamat Lengkap Tempat Tinggal Saat Ini *

2. Profil Sumber Pendapatan Keluarga

Penghasilan rutin rata-rata per bulan seluruh anggota keluarga

Pendapatan Kepala Keluarga per Bulan

Kosongkan atau isi 0 jika saat ini tidak berpenghasilan

Pendapatan Anggota Keluarga Lain per Bulan

Penghasilan istri, anak yang bekerja, atau bantuan rutin

3. Komposisi Keluarga & Beban Tanggungan

Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah

Kepala Keluarga Kepala Rumah Tangga

Ibu Rumah Tangga / Pasangan Istri / Pasangan

Anak Sekolah SMA / Sederajat SMA / SMK / MA

Anak Sekolah SMP / Sederajat SMP / MTs

Anak Sekolah SD / Sederajat SD / MI

Anak Balita / Belum Sekolah Usia di bawah 6 tahun

Dewasa Belum Bekerja Usia produktif belum kerja

Dewasa Sudah Bekerja Anggota mandiri

4. Kondisi Khusus Anggota Keluarga

Faktor kerentanan kesehatan dan beban biaya tambahan keluarga

Penyandang Disabilitas Disabilitas fisik / sensorik / mental

Ibu Hamil Anggota keluarga sedang hamil

Ibu Menyusui Memiliki bayi menyusui

Status Janda (Kepala Keluarga & Tdk Bekerja)

Anak Kuliah (Perguruan Tinggi) Sedang menempuh kuliah / diploma

5. Indikator Fasilitas & Ketahanan Ekonomi

Fasilitas tempat tinggal dan ketahanan ekonomi keluarga

Status Tempat Tinggal

Penerangan / Daya Listrik Rumah

Menerima Bantuan Sosial Pemerintah

Jaminan Layanan Kesehatan

Kepemilikan Kendaraan Bermotor

Kepemilikan Tabungan / Simpanan

Kondisi Hutang Mendesak / Kebutuhan Pokok

Langkah 2: Verifikasi Data

Silakan lengkapi informasi berikut untuk pendukung verifikasi data.

6. Kondisi Fisik Tempat Tinggal & Sanitasi

Detail kelayakan bangunan rumah dan fasilitas kebersihan keluarga

Kondisi Atap Rumah

Kondisi Dinding Rumah

Kondisi Lantai Rumah

Perkiraan Luas Bangunan Rumah

Sumber Air Minum & Masak

Fasilitas MCK & Sanitasi

Kondisi Dapur & Tempat Memasak

7. Unggah Berkas & Dokumentasi Foto

Foto akan otomatis dikompresi di perangkat dan tersimpan aman di Google Drive panitia

1. Foto KTP Responden

Pastikan NIK & Nama terbaca jelas

Pilih / Ambil Foto

2. Foto Kartu Keluarga (KK)

Halaman daftar nama anggota keluarga

Pilih / Ambil Foto

3. Foto Rumah Tampak Depan

Menampilkan fasad dan atap rumah

Pilih / Ambil Foto

4. Foto Ruang Tengah / Tamu

Menampilkan kondisi lantai & dinding

Pilih / Ambil Foto

5. Foto Dapur & Fasilitas Sanitasi

Menampilkan area memasak / kebersihan

Pilih / Ambil Foto

8. Kesediaan Wawancara Riset Lanjutan

Persetujuan responden untuk pendalaman data oleh tim panitia

Apakah Anda / Responden bersedia untuk diwawancara lebih lanjut oleh tim panitia Program Data Menjadi Berdaya? *

Bersedia Diwawancara Tidak Bersedia

Catatan Tambahan Surveyor / Responden (Opsional)

Selamat Datang di Formulir Asesmen Asnaf v2

Perlindungan Data Ketat

Struktur Form Objektif

Dasar Wawancara Riset

1. Identitas & Wilayah Operasional

2. Profil Sumber Pendapatan Keluarga

3. Komposisi Keluarga & Beban Tanggungan

4. Kondisi Khusus Anggota Keluarga

5. Indikator Fasilitas & Ketahanan Ekonomi

Langkah 2: Verifikasi Data

6. Kondisi Fisik Tempat Tinggal & Sanitasi

7. Unggah Berkas & Dokumentasi Foto

8. Kesediaan Wawancara Riset Lanjutan

Data Asesmen Berhasil Direkam

Sedang Menyimpan Data...